Czy przygotowanie sugerujące wpływa na ból pooperacyjny?

Czy wiesz, jak przygotowanie sugerujące wpływa na ból?

Badanie prospektywne przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Osijeku miało na celu ocenę wpływu przygotowania sugerującego na doświadczanie bólu pooperacyjnego u pacjentów otrzymujących ketoprofen po zabiegach umiarkowanie inwazyjnych. Badanie uzyskało aprobatę Komisji Etycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Osijeku oraz Komisji Etycznej Wydziału Medycyny nr 25-1:568-4/2014 i było prowadzone między styczniem 2014 a styczniem 2016 roku.

Wcześniejsze badania wykazały, że przygotowanie sugerujące może wpływać na doświadczanie bólu po zastosowaniu placebo poprzez aktywację kaskady neurochemiczno-elektrofizjologicznych zmian w różnych obszarach mózgu. Ketoprofen, niesteroidowy, nieselektywny lek przeciwzapalny, jest skuteczny zarówno w leczeniu ostrego, jak i przewlekłego bólu. Stosowanie ketoprofenu w dawce 12,5-100,00 mg może skutkować skutecznym uśmierzeniem bólu pooperacyjnego u 50% pacjentów z umiarkowanym do silnego ostrego bólu pooperacyjnego.

Jakie metody zastosowano w badaniu?

W badaniu wzięło udział 77 dorosłych pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym – laparoskopowej cholecystektomii i hernioplastyce pachwinowej. Pacjentów losowo przydzielono do dwóch grup: grupa bez przygotowania sugerującego (NP, n=39), gdzie ketoprofen podawano bez informowania pacjenta o charakterze leku, oraz grupa z przygotowaniem sugerującym (SP, n=38), gdzie pacjentów informowano, że otrzymają silny lek przeciwbólowy. Pacjenci ważący do 90 kg otrzymywali 100 mg ketoprofenu, a ważący ≥90 kg – 200 mg w infuzji.

Pacjenci byli monitorowani pod kątem parametrów życiowych i poziomu bólu według skali VAS w czterech punktach czasowych: przed indukcją znieczulenia (VAS1), po wybudzeniu w sali pooperacyjnej (VAS2), 6 godzin po zabiegu (VAS3) i następnego dnia rano (VAS4). Rejestrowano również występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) oraz zużycie opioidów. Wszystkim pacjentom oferowano dodatkowy ketoprofen do 300 mg dziennie przy bólu <4 w skali VAS lub tramadol 50-100 mg przy bólu ≥5. W przypadku silnego bólu przebijającego podczas ruchu lub kaszlu pacjentom oferowano morfinę lub meperydynę.

PONV rejestrowano w sali pooperacyjnej (PONV1) i 24 godziny po operacji na oddziale chirurgicznym (PONV2). Oceniano je w skali: 0 – brak PONV, 1 – przejściowe nudności, 2 – ciągłe nudności, 3 – ciągłe nudności i jednorazowe wymioty, 4 – wymioty więcej niż raz.

Czy wyniki demograficzne i pomiary bólu zmieniają terapię?

Analiza demograficzna nie wykazała istotnych statystycznie różnic między grupami pod względem wieku, płci, BMI, statusu ASA czy chorób współistniejących. Średni wskaźnik masy ciała (BMI) wszystkich badanych wynosił 28,5±4,8. Najczęstszą chorobą współistniejącą było nadciśnienie tętnicze, występujące u 56,4% pacjentów w grupie NP i 39,4% w grupie SP. Choroby metaboliczne zarejestrowano u 25,6% i 28,9% pacjentów, odpowiednio w grupach NP i SP. W całej badanej grupie (N=77) tylko 25 pacjentów (32,5%) nie miało chorób współistniejących.

Wyniki badania wykazały, że pacjenci z grupy SP mieli niższe wyniki VAS we wszystkich pomiarach zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu, choć różnica była statystycznie istotna tylko w pomiarze VAS2 podczas ruchu w sali pooperacyjnej (3 [2-5] vs 2 [0-3,75] w grupach NP i SP, odpowiednio; P=0,008). Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w pomiarach ciśnienia krwi i tętna między grupami. Choć pacjenci z przygotowaniem sugerującym wykazywali tendencję do mniejszego zapotrzebowania na opioidy pooperacyjne (12/27 vs 5/33 pacjentów w grupach NP i SP, odpowiednio; P=0,062), różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej.

Badanie wykazało korelację między nadciśnieniem tętniczym a wyższymi wynikami VAS. Pacjenci z nadciśnieniem mieli wyższe pomiary ciśnienia krwi pomimo kontynuowania terapii przeciwnadciśnieniowej w okresie okołooperacyjnym i w konsekwencji podwyższone wyniki VAS. Wyniki VAS korelowały również z BMI (r=0,268, P=0,026) – pacjenci z wyższym BMI zgłaszali silniejszy ból.

Kobiety miały niższe ciśnienie krwi w pomiarach T1 (138 [122-146] mmHg vs. 145 [129,75-155] mmHg, P=0,030) i T3 (120 [108-120] vs. 125 [115-0] mmHg u kobiet i mężczyzn, odpowiednio, P=0,010). Wyniki bólu różniły się u kobiet w porównaniu z mężczyznami w pomiarze VAS3r. VAS3r wynosił 3 [1-4] u kobiet vs. 2 [1-3] u mężczyzn (P=0,03). Wyniki bólu były wyższe u kobiet w pomiarach VAS3m (5 [3-5] u kobiet vs. 3 [3-4] u mężczyzn, P=0,017) i VAS4M (4 [3-4] u kobiet vs. 3 [2-4] u mężczyzn, P=0,041). Kobiety częściej doświadczały również PONV (r=0,449, P<0,001).

Użycie opioidów pooperacyjnych zmniejszało się wraz z wiekiem pacjenta (r=-0,533, P=0,033) i korelowało z intensywnością pooperacyjnych nudności i wymiotów (r=0,009, P=0,003) oraz płcią żeńską (r=0,438, P<0,001). Stosowanie opioidów pooperacyjnych zarejestrowano u łącznie 23 (52%) mężczyzn i 22 (67%) kobiet z powodu wyników VAS ≥4 (ns, P=0,204).

Badanie potwierdziło, że ketoprofen jest skuteczny w łagodzeniu bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych umiarkowanie inwazyjnej chirurgii brzusznej. Wyniki bólu były znacząco wyższe podczas ruchu niż w spoczynku, podobnie jak zaobserwował Cachemaille i wsp. W ich badaniu analizowano wyniki bólu i czynniki ryzyka ostrego bólu pooperacyjnego po różnych zabiegach chirurgii brzusznej. Wśród innych wyników stwierdzili, że młodszy wiek koreluje z wysokim spożyciem opioidów i wysokimi wynikami bólu, podobnie jak zaobserwowano w naszym badaniu.

Efekt przygotowania sugerującego na zmniejszenie bólu był ograniczony czasowo do okresu, w którym pacjenci pamiętali otrzymane instrukcje, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami neurofizjologicznymi Petrovica i wsp. Wielomodalnym podejściem do leczenia ostrego bólu pooperacyjnego jest metoda zmniejszająca ból pooperacyjny i zużycie opioidów. W naszym badaniu podejście wielomodalne obejmowało przygotowanie sugerujące, stosowanie NLPZ i dostosowane stosowanie opioidów, w zależności od nasilenia ostrego bólu.

Związek między bólem a nadciśnieniem jest potencjalnie bardzo interesujący z patofizjologicznego i klinicznego punktu widzenia, ale wciąż jest słabo poznany. Sacco i wsp. analizowali związek między ciśnieniem krwi a bólem i stwierdzili, że stopień bólu korelował ze wzrostem ciśnienia krwi i oporu naczyniowego. Autorzy uważają, że u pacjentów z nadciśnieniem częściej rozwija się stan znany jako “hipoalgezja związana z nadciśnieniem”, czego nie zaobserwowano w naszym badaniu.

Obserwacje dotyczące związku między bólem a BMI w literaturze są różne. Gonzalez-Callejas i wsp. analizowali ból pooperacyjny osiem godzin po hernioplastyce pachwinowej i nie potwierdzili związku BMI z bólem pooperacyjnym. Natomiast Zengin i wsp. znaleźli pozytywną korelację między BMI a wynikami VAS u pacjentów po torakotomii z pooperacyjną analgezją zewnątrzoponową piersiową. Tę korelację potwierdzała zwiększona potrzeba dodatkowych środków przeciwbólowych u pacjentów z wysokim BMI.

Obserwowana korelacja między zwiększonym subiektywnym bólem a wyższym BMI może być związana z objętością dystrybucji leków. Dlatego u pacjentów z nadwagą opioidy lipofilne, które mają trójkompartmentową dystrybucję, mogą gromadzić się w lipidach i powinny być starannie miareczkowane. Natomiast ketoprofen ma dwukompartmentową farmakodynamikę, która jest zasadniczo niezależna od wagi.

Jak skutecznie komunikować się z pacjentem przed operacją?

Komunikacja z pacjentami przed zabiegiem jest kluczowym elementem przygotowania do operacji. Skuteczna komunikacja i jasność wymiany informacji mają zasadnicze znaczenie dla jakości opieki, bezpieczeństwa pacjenta i lepszych wyników klinicznych. Przygotowanie sugerujące może pomóc w akceptacji przez pacjenta leczenia bólu. Szczególną uwagę należy zwrócić na poprawę kontroli bólu u pacjentów z nadciśnieniem i otyłością, zwłaszcza podczas mobilizacji.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Osijeku na 77 pacjentach poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym wykazało, że przygotowanie sugerujące może mieć pozytywny wpływ na doświadczanie bólu pooperacyjnego. Pacjenci poinformowani o otrzymaniu silnego leku przeciwbólowego (ketoprofenu) wykazywali niższe wyniki w skali bólu VAS, szczególnie w pierwszym pomiarze po operacji. Badanie ujawniło istotne korelacje między nasileniem bólu a czynnikami takimi jak nadciśnienie tętnicze i BMI. Zaobserwowano również różnice w doświadczaniu bólu między płciami, gdzie kobiety zgłaszały wyższe poziomy bólu i częściej doświadczały nudności i wymiotów pooperacyjnych. Wyniki potwierdziły skuteczność ketoprofenu w łagodzeniu bólu pooperacyjnego, jednocześnie podkreślając znaczenie odpowiedniej komunikacji z pacjentem przed zabiegiem dla optymalizacji kontroli bólu.